「胸部放射学」CT三维肺容积测量在评估慢性脓胸治疗中的价值(测量评估公司,关键词优化)

文章来源：中华放射学杂志, ,52(2) : 103-107

作者：钱孟佼 梁远仲 彭旭光 王璟 李俊 王思博 王忠银 罗家滨 普福顺

摘要

目的

比较慢性脓胸手术前后CT三维成像肺容积的变化，了解其在评估肺功能中的作用。

方法

搜集2009年2月至2016年2月我院收治的78例慢性脓胸患者病例资料，根据患者手术方式分为胸膜剥脱组（47例）及导管引流组（31例）。应用CT三维成像，测定患者手术前后的肺容积，并回顾分析患者同期常规肺功能指标。手术前后2组患者肺容积及肺功能指标采用成组t检验进行比较，并将术后肺容积与肺功能指标进行多重线性回归分析。

结果

导管引流组、胸膜剥脱组术前平均肺容积分别为（1 548±467）、（1 418±802）cm3，两组间差异无统计学意义（t=1.665，P>0.05）；术后第4个月两组最终肺容积分别为（2 169±185）、（2 677±815）cm3，两组间差异有统计学意义（t=2.371，P0.05），术后各肺功能指标胸膜剥脱组较导管引流组改善明显（t值1.990~2.799，P值均

结论

胸膜剥脱术后患者肺容积明显增加、肺功能改善，CT三维肺容积测量是慢性脓胸术后肺功能评价的一种实用方法。

脓胸持续4周以上为慢性脓胸[1]。近年来脓胸患病率逐年下降，但病死率仍高达7%~20%[2]。胸膜剥脱术是其治疗手段之一[3,4,5]，其改善患者肺功能的效果，文献报道不一[3,6]。因为开胸术后疼痛对患者深呼吸、用力呼气容积（forced expiratory volume，FVC）等常规肺功能检查（pulmonary funct test，PFT）指标均存在影响[7,8]。对全身条件差、无法耐受开胸手术者，导管引流对肺复张效果更好[1]。但目前缺乏充分的证据了解导管引流后塌陷肺组织在胸膜腔内的扩张情况，以及肺复张的实际效果。

核素灌注扫描可了解术后肺组织的血流灌注，但结果也不尽相同[7,9]。三维重组肺容积模型是CT扫描软件的一种后处理程序。利用选定区域含气肺组织与周围组织CT值的不同，把二维扫描数据转换为三维影像，从而对肺容积进行评估，与测定静息潮气量为基础的PFT具有密切的相关性[10]，并具有可靠的临床实用性[4,5,6,7,8,9,10,11]，是目前研究的热点。笔者比较胸膜剥脱和导管引流手术前后，慢性脓胸患者肺容积的变化，并与PFT常规指标进行相关性分析，探讨CT三维成像测定肺容积在临床中的应用价值。

资料与方法

一、病例资料

回顾性搜集2009年2月至2016年2月我院收治的78例慢性脓胸患者，所有患者经症状、引流脓液及CT阳性征象确诊。纳入标准：（1）符合脓胸诊断标准，病程4周以上；（2）无严重内科疾病，能耐受麻醉及手术，无绝对手术禁忌；（3）对侧肺内无严重感染及毁损病变。排除标准：（1）慢性系统性疾病，重要脏器功能不全；（2）病期较长，肺组织纤维化不能复张；（3）合并支气管扩张、结核性空洞等；（4）合并恶性肿瘤。

78例患者中，男40例，女38例；脓胸累及左侧37例，右侧41例；年龄25~62岁，平均（40±15）岁。入院后所有患者均行胸腔闭式导管引流，确诊后采取相应的治疗措施，其中47例患者接受胸膜剥脱术（胸膜剥脱组），男27例、女20例，平均年龄（34±14）岁；31例患者行导管引流术（导管引流组），其中男13例、女18例，平均年龄（44±16）岁。患者术后每个月定期随访、复查CT，从术前CT扫描到最终随访截止，导管引流组平均时间为（265±77）d，胸膜剥脱组为（306±142）d。

二、检查方法

CT扫描采用美国GE Lightspeed VCT 64层螺旋CT。常规轴面扫描，层厚5 mm，螺距0.984，转速0.6 s/圈，电压120 kV，电流150 mA，距阵512×512，扫描范围由肺尖至肺底。骨算法薄层重建，层厚1.25 mm，间距1.25 mm，窗宽－700~－600 HU，窗位1 200~1 500 HU[12]。

三、图像分析

将薄层重建图像传至GE AW4.4工作站，采集两组患者术前及术后随访的胸部CT图像，轴面像从肺尖到肺底，每隔0.5 cm的层面上勾画出含气肺组织轮廓，并在冠状面及矢状面上修正肺组织轮廓的勾绘线，获得含气肺组织的VR图像，通过Shaded surface lung软件在VR图像上由计算机计算出含气肺组织的肺容积[10,11]。同时，搜集两组患者术前及术后随访的各常规PFT指标，包括FVC、一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、FEV1/FVC比值、残气量/肺总量比值（residual volume/total lung capacity，RV/TLC）、肺一氧化碳弥散量（diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLco）。

四、统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，两组患者手术前后肺容积及PFT指标中FVC、FEV1、FEV1/FVC、RV/TLC及DLco为计量资料，符合正态分布，采用

±s表示，组间比较采用成组t检验；并将术后肺容积资料与同期PFT指标行多重线性回归分析。P

结果

术前导管引流组和胸膜剥脱组肺容积差异无统计学意义。分别于术后第3天及术后每个月进行复查，行CT三维成像肺容积的测量，第4个月后2组患者的肺容积均较前无明显变化，故以第4个月的肺容积及PFT指标作为与术前对比的终点进行比较。结果显示导管引流组平均肺容积较术前增加（751±382）cm3，胸膜剥脱组较术前增加（1 159±802）cm3，两组平均肺容积的增加值差异有统计学意义（表1，图1、图2、图3、图4、图5、图6、图7、图8）。但从术后定期随访的肺容积变化情况来看：胸膜剥脱组术后肺容积未即刻大幅增加，而是在术后第2、3个月才出现明显上升趋势；导管引流组肺容积增加进展平缓，无陡然上升趋势；同时术后肺容积的增加主要是下叶复张，特别是沿后外侧胸壁与肋膈角的间隙复张（图1、图2、图3、图4、图5、图6、图7、图8）。

图1~4　胸膜剥脱组CT图片。图1，2为术前图片，图1为CT平扫图像，图2为肺容积三维成像，平均肺容积为（1 418±802）cm3。图3，4为术后图片，图3为CT平扫图像，图4为肺容积三维成像，平均肺容积为（2 677±815）cm3

图5~8　导管引流组CT图片。图5，6为术前图片，图5为CT平扫图像，图6为肺容积三维成像，平均肺容积为（1 548±467）cm3。图7，8为术后图片，图7为CT平扫图像，图8为肺容积三维成像，平均肺容积为（2 169±185）cm3

两组患者术前常规PFT指标差异无统计学意义（表2），术后胸膜剥脱组各项PFT指标的改善情况均要好于导管引流组（表3）。多重线性回归分析显示:术后随访肺容积（V）与FVC（X1）、FEV1（X2）、FEV1/FVC（X3）、RV/TCL（X4）、DLco（X5）呈正相关趋势，公示为V=-2 000+0.701X1+0.363X2+0.412X3+0.312X4+0.623X5，但RV/TCL的偏回归系数最小，与肺容积的变化关联相对要小。

讨论

目前研究显示胸膜剥脱治疗慢性脓胸的疗效优于导管引流[13,14]，因导管引流过程中，其堵管、引流失败率高达75%[15,16]。即使是常规大管径胸管，仍有64%的患者在3周后仍无满意的肺复张[17]。对比胸膜剥脱组和导管引流组CT三维成像所测量的肺容积和常规PFT指标，我们发现，术前两组肺容积及常规PFT指标差异无统计学意义，但胸膜剥脱术后两者的改善要明显好于导管引流组；同时，肺容积的变化与FVC、FEV1、FEV1/FVC、RV/TCL、DLco等PFT中的主要指标均呈正相关趋势。

比较肺容积的变化趋势可看出，胸膜剥脱组的肺容积并未在术后即刻大幅增加，而是在术后第2、3个月才出现明显上升趋势；导管引流组则不同，其肺容积增加进展平缓，无陡然上升趋势，术后第2个月后肺容积差异才具有统计学意义；同时，通过对肺组织的CT三维成像进行观察显示，肺容积增加主要是下叶复张，特别是沿后外侧胸壁与肋膈角之间的间隙复张。我们推断可能是重力作用使感染的胸腔积液积存于下叶周围，这些地方的胸膜纤维板形成后，其收缩牵拉作用最大；而胸膜纤维板剥脱后，肺组织不能立刻复张填满这些空隙；相反，因为膈肌上抬，纵隔会向患侧移位来填充空隙。这与一些文献报道术后肺容积的即刻增加现象不相一致[18]。但术后2、3个月后肺容积的明显增加现象是否与胸膜剥脱术后肋间隙的逐渐扩大，改善胸廓的不对称有关，值得我们今后进一步的深入研究。

就常规PFT指标的比较而言，术前两组差异无统计学意义，可在一定程度上说明两组患者术前的全身条件大致相当，而术后胸膜剥脱组各PFT指标均要好于导管引流组，进一步证实慢性脓胸多需外科干预，在全身条件允许、能耐受手术的情况下，胸膜剥脱是有效促进肺功能恢复的外科手段之一，疗效优于导管引流。

肺容积的变化与PFT指标可呈一定的相关性，我们进行了两组患者术后肺容积与PFT中主要指标的多重线性回归分析显示，肺容积变化与PFT中主要的通气功能指标（FVC、FEV1、FEV1/FVC、RV/TCL）、换气功能指标（DLco）均呈正相关关系；从关联程度上来看，RV/TCL与肺容积的关联程度最小，这可能与术后胸廓畸形改善，TCL增加，肺组织弹性回缩力减小等因素有关；且同时合并的肺部基础疾病，如肺结核、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病等也可造成阻塞性通气障碍，RV增加[13,14,15,16,17,18,19]，从而削弱了肺容积在RV/TCL变化中的代表性，但RV/TCL仍作为一个具有正相关作用的自变量，被纳入多元线性回归方程中；因而，肺容积测量与PFT检查在评估患者实际肺功能的变化上具有很大的一致性；但CT三维成像肺容积测量的优势在于：（1）PFT是测定气体流量间接判断肺功能，而CT是直接测量肺容积，更接近实际值，评价更客观；（2）CT除完成对肺功能的评估，还可复查肺部基础病变的情况；（3）PFT是双侧总体评价，而CT可做到单侧评价，甚至某一肺叶容积的评价；（4）CT检查可不考虑术后疼痛、用力呼吸、无法配合检查及其他因素，使得实际肺功能的检测结果更加可靠。

因此，笔者认为慢性脓胸患者在全身条件允许下行胸膜剥脱术，其肺容积的增加和肺功能的改善均要优于导管引流；术后随访应用CT三维成像测量肺容积的变化，对患者实际肺功能的评价具有一定的实用价值，但其定量指标的研究仍处于起步阶段，需进一步探讨。

参考文献（略）